Central line中文

"中心靜脈導管置入術"在醫院裡俗稱On CVP，是急重症醫學領域中，屬於日常業務的一種醫療行為；也是各種大手術及麻醉管理不可或缺的基本技術。

其英文名稱，在文獻中也非常多樣，如Central Venous Cannulation/Catheterization、Central Venous Catheter Insertion、CVP Placement或簡稱為Central Line Insertion，即是中文的簡譯=「中心導管」置入。

但嚴密的定義，可以涵蓋其他大血管，包括主動脈、肺動脈、無名靜脈(Innominate V)、上及下大靜脈(SVC/IVC)，甚至下半身的總腸骨靜脈(Common Iliac V)。

近年在病人安全領域，最夯的話題之一，即是如何預防或降低與中心導管有相關性的血源性或血流感染(CRBSI或稱CLABSI)。

CR=Catheter-related; CLA=Central Line-Associated; BSI=Blood Stream Infection。

而全球的最佳典範，即是在密西根州(Michigan)的Keystone ICU，醫護團隊在運用由Atul Gawande等人設計的Checklist後，有效控制感染的創新突破。

這些轟動醫界的作為，統稱為CVP(CVC) Bundle。

在IHI的網站上，數年前就有詳細資料可供下載。

根據美國醫院評鑑(JC)，2011年的新規定，NPSG.07.04.01強調受評者，要有Checklist且預防CLABSI的方法，必需要有科學論證(Cited in Scientific Literature或專科學會的背書)，因此要有好成績，務必遵循IHI及AHRQ所建議的各種條件。

CDC的Guidelines， Johns Hopkins的Central Line Insertion Care Team Checklist及

構成與中心導管相關的血流感染，有很多複雜的因素，多年來學者們為了克服這些問題，曾做過很多統計與研究報告，因此以CRBSI或CLABSI可以找到很龐大(光是英文就有數百篇)的文獻資料，可見它是一門大學問！

不僅有置入時的技術問題、制度問題(如SOP，知情告知，手部衛生，執行者的資格條件，協助者及督導者的職責)、消毒液的成分問題、使用導管的種類含材質問題(如Lumen腔數，Hickman,Broviac,Port-A等forTPN及化療)，置入後短期與中長期的照護問題(如在OR，ICU及一般病房，多少還是有些不同)。

連輸液的管理不當，如注入孔及3-way stopcock的操作不當，也可能影響病菌的播種途徑......總而言之，很複雜！

以下只簡單重複幾項最受注目的Major Elements:

1、高度的無菌遮斷預防對策(Maximal Barrier Precaution)，即戴手術帽及口罩，身穿無菌衣並戴無菌手套

2、選擇適當的置入部位。也有從末梢血管置入的方法(PICC)，但從鎖骨下靜脈的感染率最低，在成人，原則上避免從大腿部(Femoral Vein)置入。

3、使用Chlorhexidine做置入部位的皮膚消毒並等候2分鐘( allow sit to dry)

4、每天檢討繼續置留導管的必要性並儘早移除不必要的CVC

其他被視為仍然重要且可提升安全的作業規範包括:

1、術前「感染控制」教育，含手部衛生及無菌觀念(置入及換藥Change Dressing時)

2、設置導管置入專用作業包及治療車，以免手忙腳亂

3、大面積舖單(Drape from head to toe)

4、授權協助實際置入作業的護士可勒令違反SOP者停止作業(Stop the line)

5、比照其他侵入性治療，先取得書面同意，但超緊急時，可以有例外

6、Time Out不宜省略！

7、使用有抗菌效果的導管，Polyurethane，Silicone及Teflon的材質尤佳

8、使用Real Time超音波輔助定位，可降低醫源性氣胸發生率，日本在OR置入時Sona的使用率已達75%

9、規定施作者至少要有一定次數以上的成功置入經驗(如JHH規定10次),即Credentialing(授權制度)

10、如連續失敗達3次，應考慮換人，置入操作時間越短，感染風險越低

11、CVC置入後，一定要Follow Chest X-ray以確定位置無誤，並詳細填寫處置紀錄

12、感染Surveillance，掌握全院數據，定期評核並回饋

13、手術麻醉中的給藥，儘量選擇從末梢，以降低污染

14、避免長時間使用CVC輸血或灌注脂肪乳劑如Intrafat、Propofol；前者以4小時，後者以12h為限

格主去年10月在Johns Hopkins上課時，該院病安負責人很自豪地說，他們的ICUs，已連續20個月把CRBSI維持在"零"，當很多醫院的CRBSI，都只能把感染率控制在1.5～6.5，每一千導管人日( 1,000 Catheter days)。

另一篇大陣仗的研究報告(Maki et al)則說，CRBSI發生率在2.7/1,000 cath.days，那請問貴院的數據是多少呢？

目前醫策會提供給國人(參考)使用的Guideline，內容比較簡單（整體而言，比人家不重視病安

反而會令人難過的是，經營管理者馬虎的態度，造假的事實與滿足於「以漂亮數據自我陶醉的現況」

目前病安先進國家，都已經把「降低CRBSI」，列入全國性的病人安全目標(NPSG)，即是重點實施項目，不知台灣何時才要開始？從醫療經濟學的立場來看，似乎不跟進也難；公開CRBSI Rate及Pay for Reporting，相信健保不給付CRBSI的日子應該會來臨？

建議参考文獻:

CLABSI in Perspective: Putting Safety on the Line

www.medscape.org/viewarticle/737417

化療

利用化學藥物來抑制和消滅癌細胞以治療癌症，稱為「化療」。化療可分為：

• 治癒性化療 (Primary Chemotherapy)，以根治癌症
• 輔助性化療 (Adjuvant Chemotherapy)，以減低手術後癌症復發的可能性，增加治癒率。
• 緩和性化療 (Palliative Chemotherapy)，對已復發或廣泛蔓延而不能治癒的癌症，則可減慢腫瘤生長，緩和症狀，延長患者的存活期。

「化療」靜脈注射可透過兩個途徑：

• 「中心靜脈」 (Central vein)
• 肢體表層「週邊靜脈」(Peripheral vein)

身體各部的靜脈將血液匯入「中心靜脈」，再回送至心臟。「中心靜脈」的直徑較皮下淺層的「週邊靜脈」粗大而且血流量也較高。

「中心靜脈注射」有什麼好處？

化療的施藥一般是透過淺層靜脈穿刺滴入，儘管化療期間出現的副作用和不適是不能完全擺脫，然而，施藥時重複靜脈針刺和化療藥物刺激周圍組織的苦楚是不必要及可以避免的。

• 經長期靜脈注射藥物後，往往很難再在患者的四肢找到合適的「週邊靜脈」穿刺位
• 「中心靜脈導管」方便藥物直接輸入，免除患者重複受靜脈穿刺所帶來的苦楚
• 藥物進入「中心靜脈」很快便被稀釋，避免對淺層靜脈造成刺激、疼痛及血栓性靜脈炎
• 避免藥物一旦從「週邊靜脈」滲出，致使組織壞死、皮膚潰爛及感染等併發症

放置「中心靜脈導管」常用的路徑

• 鎖骨下靜脈 (subclavian vein)
• 內頸靜脈（internal jugular vein）

「中心靜脈導管」的併發症包括：傷口積血或感染，其它更罕見 (機會少於百分之一) 的有氣胸、血胸、心律不整、導管移位等

採用內頸靜脈之路徑併發症較少

• 內頸靜脈直接位於皮層下，因此能夠利用超聲波掃描儀，實時監察皮層穿刺，大大減少穿刺的風險
• 「鎖骨下靜脈」位於第一肋骨與鎖骨之間的交叉處，「鎖骨下靜脈」放置的導管較容易被擠壓，將導管夾住而引起阻塞，甚至造成導管的破損
  
  

常用的兩類「中心靜脈」導管

• 全植入式「中心靜脈導管連注射座」
• 部分外露式「中心靜脈導管」

部分外露式「中心靜脈導管」

「中心靜脈導管」植入手術的用具

希克曼(Hickman)導管，是一種外露式的導管

• 依照不同的治療需求，可能有一到三條分支開口
• 手術在局部麻醉下進行
• 傳統的手術是於鎖骨下的窩位經皮層穿刺「鎖骨下靜脈」
• 新近而較可取的方法是在超聲波掃描儀監察下，經皮層穿刺「內頸靜脈」
• 經穿刺針引入金屬導線置入「中心靜脈」內
• 將矽質幼導管經皮層下隧道從胸前位置引往頸部穿刺口
• 在X-光監察下將幼管隨金屬導線置入「中心靜脈」
• 接著將導管用縫線固定於皮膚
• 手術約需一小時，術後一般即可返家休息

全植入式「中心靜脈導管連注射座」

「導管連注射座」植入手術的用具

全植入式「中心靜脈導管連注射座」的植入手術

• 手術在局部麻醉下進行
• 傳統的手術是於鎖骨下的窩位經皮層穿刺「鎖骨下靜脈」
• 新近而較可取的方法是在超聲波掃描儀監察下，經皮層穿刺「內頸靜脈」
• 經穿刺針引入金屬導線置入「中心靜脈」內
• 將矽質導管從胸前位置經皮層下隧道引往頸部穿刺口
• 在X-光監察下將幼管隨金屬導線置入「中心靜脈」
• 然後將可供重複穿刺的注射座(port)與導管的另一端連接
• 再把注射座縫合固定並埋置胸壁皮下
• 傷口癒合後疤痕幾乎看不出來，但是可確實地觸覺到注射座的位置
• 手術約需一小時，術後一般即可返家休息

「中心靜脈導管連注射座」，是長期靜脈注射途徑的首選

• 可用於各種高濃度化療藥物、營養液的輸注及採集血液樣本等
• 注射座是一種矽質合成品，與人體組織不會產生化學作用，也不會引起過敏或排斥
• 由於注射座完全埋於皮下，相對於傳統外置的導管如Hickman Line日後感染的機會低，適合長期使用
• 注射座是大小如五元硬幣的半球型結構， 埋在皮下但可以觸摸得到，容易定位下針，免除重複針刺的苦楚
• 注射座植入後外觀看不出來，不會影響日常生活
• 注射座可供重複穿刺約二千次
• 完成治療後，可通過局部麻醉手術取出

手術後護理：

• 手術傷口約 4-5 公分，皮膚會有稍微凸起
• 傷區護理：
  • 傷區有防水敷料覆蓋，應保持清潔，不宜自行揭開
  • 手術後一般約7-10天拆線
• 出現下列情況，應儘快覆診檢查：
  • 體溫高於38度，傷區有紅、腫、熱、痛或滲液流出
  • 頸部或手臂腫脹
• 活動：
  • 一般活動並不受限制，但置有導管的一側手臂應避免作過大幅度的活動
  • 避免用力碰撞或經常用手擠壓「注射座」
• 日常生活：縫線拆除後，便能如常沐浴和游泳

輸液步驟:

注射座輸液間歇期，每四周在嚴格遵守無菌技術下，醫護人員會用生理鹽水或者肝素鹽水以脈衝方式沖洗整個系統，防止栓塞