HIV 第 四代 空 窗 期

艾滋病自我检测指导手册

（第一版）

中国疾病预防控制中心

性病艾滋病预防控制中心

二零一九年

（不想看原理的请拉到下面图2开始）

抗原抗体产生过程

在最初感染的 2~4 周里，出现高滴度的病毒血症，病毒载量可高达 10^6拷贝/ml，一般伴随高浓度 p24 抗原。

同时，机体免疫系统产生体液和细胞免疫应答，逐渐产生 HIV 抗体，数周后抗体浓度达到可检测的水平， 先出现抗gp160 和抗p24，接下来是抗 gp120 和抗 gp41。

随后 p24 抗原浓度逐渐下降，病毒载量也下降至稳定的水平。

CD4+ T 淋巴细胞先上升，后缓慢、进行性下降。

在此期间，HIV 抗体稳定在高水平，抗 gp120 和抗 gp41 可终生携带。

当 CD4+T 淋巴细胞低至 200 个/mm3 时，体内游离的病毒逐渐增加，抗p24 可能转换为 p24 抗原血症，或 p24 抗原和抗体均阴性。（可以理解为随着时间推移四代的p24抗原试纸就检测不到抗原了，这个时候要用抗体试纸检测）

图 1 标志物及其动态变化示意图

可检测的窗口期

图2 HIV 抗体、p24 抗原及核酸检测的检出时间

针对不同标志物的检测方法，检出 HIV 感染的时间不同，见图 2。

❶第一代 HIV 诊断试剂检测的是 HIV-IgG 抗体，感染后约 6~8 周抗体浓度达到检出限。

❷第二代 HIV 诊断试剂可在感染后 4~5 周检出 HIV-IgG 抗体，较第一代试剂平均缩短 20.3 天。

❸第三代 HIV 诊断试剂检测的是 HIV-IgG 和 IgM 抗体，可在感染后3 周左右检出。

❹第四代 HIV 诊断试剂同时检测 HIV 抗体和 p24 抗原，急性期 p24 抗原的浓度较高，感染后 2 周左右可检出。

❺ HIV 核酸检测方法分为 HIV RNA（定性、定量）和 DNA（定性、定量）检测，可在感染后 1 周左右检出。

P.s 为贯彻落实《中国遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划》执行《遏制艾滋病传播实施方案（2019-2022年）》艾滋病扩大检测治疗工程，中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心组织制定了《艾滋病自我检测指导手册（第一版）》。

为什么 6 周就可以排除

请看重点，可检测 和 排除。

前面都是说可以检测出来，但是没有说完全排除。

理论上 HIV 抗体在人体感染艾滋病病毒的最初就会出现，但当时浓度极低，已经超越了常用检测手段的范畴，当人体感染艾滋病一周左右就可以双原夹心法（金标）法进行检测，但此时抗体浓度较低，在检测上有一定的误差。

当人体感染艾滋病病毒达到 14～28 天，大多数检测方法包括酶联法和双原夹心法就可以得到相当准确的结果。

人体感染艾滋病病毒 42 天，也就是 6 周左右的时候，人体 HIV 抗体的浓度达到峰值，随后缓慢下降。

窗口期通常为 2~6 周。

极少数人群情况

依据 HIV 的病毒感染的自然史并参考国内外专家的研究，总结了高危后不同时期艾滋病抗体检测的准确率，对发生高危行为后未满 6 周的， 2-3 周后就可以开始抗体检测了，以求逐步释放压力，绝大多数人在 6 周就可以几乎 100％ 排除，只有极少数人群（比如服用阻断药的）需要3个月进行排除。

也就是说，如果你还是不放心，可以在三个月后再次检测。

一直以来，“hiv窗口期”都众说纷纭，医疗机构、疾病预防控制中心与医学机构对窗口期长短的说法都不尽相同。尤其对4代快检试剂争论最大，下面我们就聊一下4代hiv试纸窗口期是多久?

4代hiv试纸窗口期是多久?

目前在医学杂志上，普遍定义窗口期为2-6周(针对4代检测试剂或试纸)，而大多数CDC和医院给到大众的时间却非常保守，就是一般意义上的3个月，而一线临床医生虽然有治疗指南参考，却会根据不同的检测方法结合患者个体来判断。

那么hiv试纸是怎么检测hiv的?它的操作步骤是怎么样的。

试纸是通过血液或唾液检测的，一般在拿到检测试纸的时候，首先需要揭开hiv试纸的保护层，然后需要认出试纸的加样区，质控区和检测区，然后再进行加样。

对于血液检测是需要滴加指尖血液，对于唾液检测试剂需要牙龈或口腔黏膜分泌物进行加样检测，在加样完毕之后需要等待20分钟左右，然后再观察结果。出现一条线为阴性，如果出现两条线，说明是阳性的结果，这时候一定要及时的到医院或疾控中心进行确证实验。

窗口期是什么?

hiv病毒(hiv)感染人体后，会激发人体免疫系统产生相应的特异性抗体来对付病毒。

以传统的抗体检测技术手段为参照，从hiv侵入人体到血液中积累足够量的、能用检测方法查出hiv抗体的这段时期，称为窗口期。

然而，随着抗体检测手段的不断优化，以及核酸检测技术的不断发展，现在业界普遍认为，从hiv侵入人体到能够检测到病毒的这段时间为窗口期。

4代hiv试纸窗口期已经可以缩短为3-4周了，在目前来看4代hiv试纸只有雅培，它是国内唯一的第四代检测试纸，是抗原+抗体双检试纸，两周就可以达到90%以上的检测率，四周(满28天)就可以进行双检排除了。

使用不同的检测方法会缩短窗口期吗?

随着检测手段的不断更新和进步，hiv窗口期在不断地被缩短，由最初的3个月缩短至7天甚至更短。

2019年初，国家卫健委发布了中华人民共和国卫生行业标准《WS 293-2019hiv和hiv病毒感染诊断》，已经明确，现有诊断技术检测hiv抗体、抗原和核酸的窗口期，分别为感染后的3周、2周和1周左右。

窗口期的缩短，一方面缓解了高危人群的焦虑，大家可以在高危性行为后选择窗口期最短的方法检测。

另一方面，与传统抗体检测相比，最新的检测技术可以更加灵敏、准确的判断感染情况，给患者一个可靠的检测结果。同样使用4代hiv试纸自测也是一个不错的选择。本文由“艾试在线”整理提供。

在最新一版卫生行业指南WS 293—2019（2019年7月1日实施）中对窗口期的定义进行了补充说明。WS 293—2019中窗口期的定义为从HIV感染人体到感染者血清中的HIV抗体、抗原或核酸等感染标志物能被检测出之前的时期（在窗口期内的血液已有感染性。现有诊断技术检测HIV抗体、抗原和核酸的窗口期分别为感染后的3周、2周和1周左右）。该文件中有说明窗口期因不同的检测方法而有所区别，比如核酸检测的窗口期最短，而抗体检测的窗口期最长。个人理解WS 293-2019中所述的窗口期，应该是不同检测手段能够检测到相关指标的最短时间；该行业标准并没有就个体差异对窗口期的影响进行说明。有研究发现，感染HIV后第4、6、8以及12周，HIV抗体的检出率分别为60-65%，80%，90%和95%。也就是说，对于某些人群HIV抗体检测的窗口期可能是4周，而也有人HIV抗体检测的窗口期可达到近3个月。

为了帮助大家理解HIV相关实验室检测，我用一张经典示意图来说明感染HIV后各个标记物的出现顺序（图片来源：美国CDC Laboratory testing for the diagnosis of HIV infection: updated recommendations）。这张示意图也是我们在教学中经常使用到的材料。如图所示，感染HIV后HIV核酸大约在第10天可以被检测得到（近似为1周后可以用高敏HIV核酸检测试剂盒检测到）。在HIV核酸被检出后约4-10天，可以检测到p24抗原（近似为2周后，可以用第四代HIV初筛试剂检测到）。第四代HIV初筛试剂可以同时检测HIV抗原和抗体。当您的检测报告上有HIV抗原抗体内容时，说明使用的检测试剂是第四代的。第三代HIV初筛试剂仅可以检测HIV抗体，所以检测结果为阴性时，出具HIV抗体阴性报告。在p24抗原被检出后约3-5天，可以通过第三代和第四代HIV初筛试剂检测到HIV抗体。为了便于记忆，会近似理解为感染HIV后最快（请注意是最快，而不是所有人都这样）1,2,3周分别可以检测到HIV核酸，p24抗原以及HIV抗体。

在了解各个HIV检测指标后，我们回到一个大家关心的问题。发生HIV高危行为，在没有服用阻断药的情况下，多久可以排除HIV感染？为了回答这个问题，首先需要理解何为“排除”。99%的可能性没有感染HIV，算不算艾滋病恐惧病友（以下简称恐友）想要达到的“排除”？如果可以接受1%的漏诊，那么高危后45天后用四代HIV初筛试剂检测阴性，可以不用再检测了。下面我来说说支持上面观点的数据，这些数据来自于美国CDC近期发表的研究。

首先我想说，这样的研究开展起来非常不容易，该研究样本量很小，只纳入25个定期献血的病人，总共有222份血浆标本被用来分析，最终研究结果于2017年发表在顶级期刊Clinical Infectious Disease上面。该研究估算99%的患者感染HIV后会在45天内被第四代HIV初筛试剂检测到。换句话说，如果高危后第45天，四代HIV初筛试剂检测结果仍旧为阴性，可以99%的排除HIV感染了。有的人可能会说，该研究样本量真小，美国CDC也太小家子气。其实，这从另外一个角度反映该研究开展起来是很困难的。要想说明一个问题，需要非常严格的实验设计。那些急性期发病了才就诊于医疗单位的病例，并不适合用来精确阐述窗口期。

关于感染HIV后，多久四代HIV初筛试剂转阳，还有其他研究数据（比如有研究发现感染HIV后四代4周和6周阳性率分别为90%和99%）。我在这里就不再一一列举，这些研究论文整体的理念是相似的。总体来说，用四代HIV初筛试剂，将窗口期缩短为6周是可行的。该方案的优点为：将窗口期从传统的12周，降低到6周可以减少病人的等待时间。缺点，如果说有的话，那就是可能有高达5%的漏诊可能性（统计推断的上限）。

个人观点：结合现有的研究数据，当前的四代试剂4周阴性尚不足以排除HIV感染，漏诊率稍高；四代6周阴性排除HIV是可行的，此时阴性的恐友们基本上算是吃了一颗定心丸。至于HIV高危后，四代试剂是否需要继续随访到12周，恐友们根据可接受的风险综合考虑。我会告知四代六周阴性大概可以99%排除感染。

最后，以上内容都是针对于没有服用HIV阻断药的。服用阻断药之后可能会对抗原抗体的生成产生一定影响。具体影响有多大，目前尚没有高质量的研究数据可供参考。服用HIV阻断药之后的随访，建议参照美国CDC HIV暴露后预防相关指南或是国内第四版艾滋病诊疗指南进行。按照最新的美国CDC指南，非职业性暴露（比如高危性行为）四代12周阴性可以排除HIV感染；职业性暴露（比如医疗行为造成的暴露）四代4月可以排除HIV感染。

参考文献：

1. 中国人民共和国卫生行业标准WS 293—2019，艾滋病和艾滋病病毒感染诊断

2.美国CDC，2014，Laboratory testing for the diagnosis of HIV infection : updated recommendations.https://stacks.cdc.gov/view/cdc/23447

3. Christian Hoffmann and Jürgen K. Rockstroh, HIV 2015/2016

4.Time Until Emergence of HIV Test Reactivity Following Infection With HIV-1: Implications for Interpreting Test Results and Retesting After Exposure. Clinical infectious diseases ，2017, 64(1):53-59.

5.Work Group 2 Diagnostics & Laboratory HIV & STI，2018，Reassessment of the Diagnostics Window Period for HIV Diagnostics

6. 美国CDC, Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016

7.美国CDC，Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis，近期更新时间为2018年‘