硬脊膜上神經沾黏分離術

難治的坐骨神經痛

放射診斷部許一智醫師

『坐骨神經痛』是個惱人的問題。典型的表現是下肢劇烈的酸、麻、脹、痛，且從臀部向整個下肢延伸。通常為脊椎、椎間盤、肌肉等等『神經根旁』的組織出現問題，造成神經根發炎所產生的症狀。要找出病因通常需要臨床病史，理學檢查與神經影像學檢查搭配使用。一般來說，在年輕的病患中找出單一病因並且根治，並不是難事。但是隨著病患年齡越來越大，『坐骨神經痛』通常不僅僅是單一病因所造成，這也使得『坐骨神經痛』的治療在老年族群中更顯困難。

一般在西方醫學中，如果『坐骨神經痛』經過口服藥物及復健治療等保守治療數月以上沒有顯著的療效，我們通常會評估是否需要進一步執行侵入性治療。而侵入性治療分為注射治療及手術治療，所有的侵入性治療都具備風險性，都需要病患經過充分與醫生討論後，病患再決定接受何種侵入性治療。

注射治療一般以『硬脊膜上注射』為主，將藥物注射入『硬脊膜上腔』中，讓液體『自行流到』產生慢性發炎的神經根旁，使發炎反應趨緩，進而使人體有機會自行修復受損的神經根。但是在『神經根長期受到壓迫』或『經脊椎手術後』的病患，注射的藥物很可能因為沾黏而根本無法到達受損的神經根，以至於完全沒有療效。本院引進新型3D高解析度X-光儀器，就較能清楚的知道藥劑注射的範圍能否涵蓋受損的神經根。能在病患經注射治療無效時，提供更進一步的治療方式。

如果病人是屬於『藥劑注射的範圍沒能涵蓋受損的神經根』的族群，本院可採取『硬脊膜上神經沾黏分離術』，利用導管及注射水壓將『硬脊膜上沾黏』分離，再將導管置放於受損的神經根旁，此時再注射藥物，就能讓藥物浸潤到慢性發炎的神經根，發揮藥物原本應有的療效。

『硬脊膜上注射』，使用高解析度超音波定位，由尾椎孔注射藥物，可不須施打任何麻醉，操作時間約10~15分鐘。而『硬脊膜上神經沾黏分離術』則採用局部麻醉，由尾椎孔將導管接近或分離沾黏處，手術時間約1小時。這兩種方式皆可當天做完隨即回家正常生活。但由於『硬脊膜上神經沾黏』可能在手術後2~6個月復發，病患有可能需要重複相同治療，所幸此項手術價格並不昂貴，能讓病人多一種治療的選擇性。

神經沾黏常見於脊椎術後失敗症候群

脊椎術後失敗症候群之原因中，脊椎術後沾黏組織形成為主要的原因。當脊椎進行手術後，仍然持續出現背痛、坐骨神經痛，造成生活功能障礙等等症狀，皆為脊椎術後失敗症候群。

脊椎術後沾黏組織，主要是由於手術中受到創傷的骨膜，和脊旁肌群中的纖維母細胞，侵入術後所殘留的血塊中，經過一段時間，逐漸轉化而成脊椎術後瘢痕組織（scar tissue），這個瘢痕組織又與脊椎硬腦膜形成沾黏，不僅使得與之沾黏的脊椎硬腦膜出現增厚，也壓迫脊柱內神經組織，造成疼痛。

腰椎術後的瘢痕組織亦使馬尾內之神經根產生病理性變化，會導致類似坐骨神經痛的症狀。

沾黏如何形成？

瘢痕組織的形成是肉芽組織（granulation tissue）逐漸纖維化的過程。傷痕的纖維性修復，首先通過肉芽組織增生，溶解、吸收損傷局部的壞死組織及其它異物，來填補組織缺損。

肉芽組織乃由旺盛增生的毛細血管及纖維結締組織和各種炎性細胞組成，肉芽組織在修復過程中的作用：①機化血凝塊、壞死組織及其他異物；②抗感染及保護創面；③填補傷口及其它組織缺損。

以後肉芽組織的網狀纖維及膠原纖維越來越多，網狀纖維膠原化，膠原纖維變粗，與此同時纖維母細胞越來越少，少量剩下者轉變為纖維細胞；間質中液體逐漸被吸收，中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞和漿細胞先后消失；毛細血管閉合、退化、消失，留下很少的小動脈及小靜脈。這樣,肉芽組織乃轉變成主要由膠原纖維組成的血管稀少的瘢痕組織，肉眼呈白色，質地堅韌。瘢痕形成宣告修復完成。

由於瘢痕堅韌又缺乏彈性，加上瘢痕收縮可引起器官變形及功能障礙，因此在脊椎關節附近的瘢痕組織會引起運動障礙。

一般情況下，瘢痕中的膠原還會逐漸被分解、吸收，以至改建，因此瘢痕會緩慢地變小變軟；但偶爾也有的瘢痕膠原形成過多，成為大而不規則的隆起硬塊，稱為瘢痕疙瘩（keloid），易見于燒傷或反復受異物等刺激的傷口，其發生機制不明，一般認為與體質有關。

在脊椎處的沾黏形成後，通常需以「硬脊膜上神經沾黏分離術」移除，不過同一個傷口復發率較高。

硬脊膜上神經沾黏分離術簡介

一、手術目的：為了減緩因神經沾黏而導致脊椎及患肢的疼痛。

二、手術方式：
1.採用靜脈全身麻醉，故前一晚午夜後需禁食。
2.在X光定位下，由尾椎孔將導管植入沾黏處，以水壓進行沾黏處分離。
3.手術後進入恢復室觀察40分鐘至1小時，之後回普通病房平躺6小時。
4.傷口只有針孔大小，在正常情況下患者當天可返家休息，若神經沾黏狀況嚴重，則須留院觀察2-3天，繼續診治。

三、術後注意事項：
從恢復室回到病房之後，須完全臥床平躺6小時，可於床上左右翻身，避免下床，以免造成傷口出血。

參考資料：http://big5.wiki8.com/banhenzuzhi_48821/

資料來源：華人健康網

記者：駱慧雯

日期：10月15日

下背痛是常見的脊椎疼痛，好發於腰椎手術後，嚴重時會影響生活和工作，1名曾多次接受腰椎手術的76歲老翁，因下背痛反覆發作，嚴重疼痛到連坐著吃飯都有困難，經多種侵入性疼痛治療不見改善後，改而進行「腰椎硬脊膜外粘黏分離術」，減輕神經因粘黏造成的壓迫和疼痛，經過一段時間的修復，終於恢復正常生活。

這名患者在接受腰椎硬脊膜外粘黏分離術治療前，曾經做過藥物、復健治療，以及多次侵入性疼痛治療，例如尾椎硬脊膜類固醇注射、小面關節神經高頻熱凝療法、腰椎交感神經節解離術、腰椎第2神經根脈衝式高頻熱凝療法，但效果有限。不過，經醫師診斷施予腰椎硬脊膜外粘黏分離術後，第一個月疼痛減輕超過90%，且逐漸恢復正常生活。

脊椎術後發炎好發硬脊膜外粘黏

台大醫院新竹分院麻醉部主任龔家騏醫師表示，研究發現，脊椎硬脊膜外粘黏是好發下背痛發生的原因之一，而椎間盤突出或脊椎手術後引發的發炎反應則是造成硬脊膜外粘黏的主要因素。

脊椎手術後出現下背痛症狀的患者中，20%至36%有脊椎硬脊膜外粘黏的情形，且此患者發生重複性「背痛傳到大腿或小腿的神經根痛症狀」，是沒有脊椎硬脊膜外粘黏患者的3.2倍。此外，隨著沾黏情況變嚴重，神經根痛的風險也會增加，嚴重程度每增加25％，神經根痛症狀的發作風險會增加2倍。

脊椎硬脊膜外粘黏術緩解疼痛逾9成

龔家騏醫師指出，脊椎手術後下背痛不是少見的問題，嚴重時會明顯影響生活及工作，在經過藥物、復健等保守性治療後，若一般侵入性疼痛治療效果有限時，脊椎硬脊膜外粘黏分離術是可以考慮的治療方式之一。

脊椎硬脊膜外粘黏神經分離術，是患者在輕度鎮靜的情況下，施以局部麻醉藥物，在X光機的輔助下，自脊椎薦椎裂孔或椎間孔導入一可調整方向的導管，在注入顯影劑分辨出粘黏處後，利用反覆輕微剝離的方法將粘黏地方的神經分離出來，減輕神經因粘黏造成的壓迫，最後注入減緩神經發炎的藥物，而達到減緩疼痛的目的。

接受脊椎硬脊膜外粘黏神經分離術的患者，術後通常需住院1至2天，若無明顯併發症如感染、脊椎血腫等症狀即可出院休養。在曾經接受脊椎手術合併嚴重下背痛的患者，脊椎硬脊膜外粘黏分離術治療的效果，在3個月內，疼痛有效緩解約90%以上，在6個月內，疼痛有效緩解約70%以上，在12個月內，疼痛有效緩解約50%以上，但實際情況仍需視個人病況而定。