2022.02.09 出處 / 乳房100問 瀏覽數 / 7269 乳癌手術後要多休息、別做家事、別拿重物、別做大動作？小心這樣反而讓水腫更嚴重。醫師建議，透過運動反而能幫助緩解術後不適。若是長期無法改善的狀況，目前也可靠手術來治療。
乳癌手術時，如果大量摘除淋巴結，病人可能會因淋巴循環不良，引發同側手臂水腫，如果合併放射線治療，也會增加淋巴水腫風險。 大量摘除淋巴結，為何會引發水腫？淋巴系統的主要功能是運送大分子（脂肪、蛋白質、免疫物質、淋巴球）及水分，由四肢遠端的淋巴管，運輸到淋巴結，匯集最後回流到心臟血管系統。而乳房的淋巴循環迴向有「腋下」以及「內乳動脈」這兩個系統。我們手臂的淋巴循環也迴向腋下，因此為了治療而進行腋下淋巴結廓清，可能同時阻斷了手臂的淋巴循環，淋巴水腫就可能發生。 當然，人體沒有這麼脆弱，淋巴結廓清後，斷掉的淋巴管其實是有機會自動再生與接合的，所以接受了腋下淋巴結廓清後，提高了淋巴水腫的風險，但不代表每一位病患都會併發淋巴水腫，腫脹有可能是短期症狀。不過如果有做放射線治療，組織纖維化了，再生能力也極差，淋巴水腫發生的比例就高出了許多。 而隨著手術的精進，手術切除的淋巴結愈來愈少，許多病人只做前哨淋巴結切除，併發症、淋巴水腫案例也愈來愈少。 要避免淋巴水腫，術後別怕「動手」淋巴水腫有活性，腫得太久，組織裡就不是只有水，加上淋巴系統的變性纖維化會影響淋巴循環，最終整隻手臂都可能變形而失去功能。所以，淋巴水腫應該及早開始處理。 要避免淋巴水腫惡化，皮膚照顧是一個最重要，且患者可以自己做到的事情。注意冷熱乾濕、防蟲、防曬；割傷或曬傷任何皮膚傷害都會惡化淋巴水腫。也要注意控制體重，過重或肥胖的人，比較容易發生淋巴水腫。【推薦閱讀：減緩疼痛、噁心、癌疲憊，針灸都能幫上忙】 過去患者常被教導說不可以拿超過 2 公斤重的東西，這樣連個筆電、菜籃都不能拿，要怎麼生活？患者還常聽到乳癌開刀患側手臂不可以抽血，不可以量血壓、不要舉高、盡量不要做家事、不要拿重的東西。然而，台大癌醫中心醫院復健科醫師徐紹剛指出，有實證醫學證據顯示，上述這些活動，甚至一些監護下的重量訓練，都不會影響淋巴水腫。 不僅如此，醫學證據也指出，緩慢、漸進的復健訓練，除了提升肌肉力量，還可以降低淋巴水腫惡化的風險。以前會教導患者不要動乳癌開刀的那隻手，現在則要說，注意皮膚、處理好疼痛後，趕快開始活動臂膀，不要等太久，以免肌肉減少、筋膜硬化，到時想動也動不起來了。 很多乳癌病人可能聽過「周全性淋巴退腫治療」，但徐紹剛特別強調，「周全性淋巴退腫治療」絕對不是按摩！淋巴退腫治療是受過相關教育訓練的醫療人員為患者施行的淋巴引流，核心原理與按摩大不相同，執行的方式也不一樣；患者應該諮詢專業醫療人員接受正確治療。【推薦閱讀：穴位按摩，可助癌友緩解治療副作用】 超級淋巴顯微手術，幫助淋巴液繞道順暢通行事實上，近來還有另一種介入治療手術。長庚紀念醫院整形外科主治醫師黃嫆茹提到，門診中碰過許多全乳切除的病人來諮詢延遲性重建時，才因此查出自己已有早期淋巴水腫；對於不想做物理治療，或者復健效果不彰的癌友，可以考慮「超級淋巴顯微手術」。它是藉由顯影劑，以及手術顯微鏡，讓醫師可在皮下組織找到淋巴管，然後在旁邊找到靜脈，把淋巴管接到靜脈，讓這些淋巴液繞道通行。 乳房重建與淋巴水腫手術有很多樣的合併與分開進行方式，黃嫆茹建議，可與醫師多討論，找到最符合自己心裡期待的治療。 我們的團隊由具有豐富醫學寫作經驗的記者、編輯組成，內容來自採訪諮詢資深癌症醫學和照護知識的專家與相關書籍，盡力提供正確可信的醫療健康知識。但無意取代專業醫師診斷，無法為個別讀者對內容的應用負醫療或法律責任。 一些人对乳癌手术的认知是，手术不只切除肿瘤，也需要切除腋窝的淋巴结，而导致水肿和肩膀疼痛等后遗症。是否所有乳癌手术需要这么做？且听专科医生解析。 王光伟乳腺及普通外科医务主任王光伟医生接受《活得好》访问时说，部分患者再进行乳癌手术时，除了切除肿瘤，还需切除周围的淋巴结，是因为癌症可通过淋巴系统扩散到淋巴结。在乳癌手术中，此过程称为腋窝清除（axillary clearance）：腋窝的多数淋巴结被清除。 然而，每五名早期患乳癌的患者当中，只有一人手术时将涉及淋巴结。换言之，多数患者不需要进行腋窝清除。 腋窝清除存在淋巴水肿（lymphedema）或手臂肿胀的风险，并且可能会致残。其他后遗症包括肩膀僵硬、麻木和疼痛。 王医生表示，近年来前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy）已成为检查淋巴结是否涉及的黄金标准。 在乳房注射少量蓝色染料或放射性物质后，外科医生就能够识别哪些是首几个癌细胞从肿瘤扩散到的淋巴结。这些淋巴结被称为前哨淋巴结（ sentinel lymph nodes）。通常，医生切除两或三个前哨淋巴结以检验是否存在癌细胞。如果确认癌症没扩散，患者就不必接受腋窝清除的疗程。 鼓励40岁女性每年筛查提醒！尽早发现乳腺癌的最好方法之一是定期筛检。鼓励40岁以上的女性每年进行乳房筛查，50岁以上的女性则每两年进行一次乳房筛检。 首选的检验方法仍是使用低剂量X光建造乳房图像，也就是乳房X光检查。但多数亚洲女性的乳房组织非常致密，因此常规的乳房X光照可能遗漏小小的病变。 如今，随着3D乳房X光的可应用，确诊的准确性可提高高达50％。此外，加上乳房超声波，能进一步提高确诊率。
2018-08-03 健康醫療網是以健康新聞、治療新知為主的全方位健康網站，致力於提供最專業、最即時、最樂活的多元化資訊。「健康部落格」邀請專業人士分享健康資訊，繼續提供更多更完善的健康資訊與服務，成為民眾健康資訊的首選網站。 一名40多歲的郭女士，去年底在洗澡時摸到右側乳房有腫塊，但心想兩個孩子都是自己餵母奶，且生活飲食正常，不是高危險群，就不以為意；幾個月後，陪朋友到醫院看病，自己順便做檢查，竟發現乳房有惡性腫瘤。醫師在進行惡性腫瘤切除手術時，為郭女士偵測前哨淋巴結，術中切片結果顯示淋巴結未受侵犯，於是施行切除腫瘤的乳房保留手術，避免傳統的腋下淋巴結廓清術。術後郭女士恢復良好，且未發生併發症。 前哨淋巴結偵測 免去淋巴摘除併發症 台北慈濟醫院癌症中心教研長暨台灣乳房醫學會理事長沈陳石銘醫師表示，過去的乳癌手術，通常不論期別及浸潤度，都會進行腋下淋巴廓清手術，病人在術後容易產生肩關節僵硬、疼痛、患側上肢淋巴水腫等後遺症，嚴重者甚至無法自行穿衣，造成生活上極大的困擾。 而近年來，由於推動癌症篩檢，愈來愈多乳癌在很早期就被診斷出來；沈陳石銘醫師，若前哨淋巴結的化驗結果顯示沒有乳癌細胞，原則上表示腋下淋巴沒有被侵犯，就不需要拿掉整個腋下淋巴，不僅手術時間大幅縮短，且出血少、傷口小，並可減少因淋巴結摘除而產生淋巴水腫或其他併發症的情形。 非所有病人都適合前哨淋巴結切片偵測 沈陳石銘醫師說，乳癌治療已朝向精準醫療發展，在手術時取下前哨淋巴結檢查化驗，可做為腋下淋巴結是否受到癌細胞轉移的指標，但並非所有病人都適合前哨淋巴結切片偵測。若術前發現腋下淋巴已經有轉移，而病人選擇先接受手術治療時，就不做前哨淋巴結檢查，直接在手術時進行腋下淋巴廓清術；臨床上，只要無懷疑淋巴結轉移的較早期乳癌，原則上都適合做前哨淋巴結切片偵測。 早期發現5年存活率達9成 定期追蹤是關鍵 沈陳石銘醫師強調，乳癌在發現確診那一刻，就決定了大半預後。現今乳癌已是個可治療控制的疾病，若能早期發現，不僅可做乳房保留手術，達到美觀及良好的生活品質，早期的患者，五年存活率更達90％以上。建議女性朋友在成年以後，要定期讓專業醫師做基本檢查，35歲以下原則上做乳房超音波檢查，35歲以上則可以考慮做基本的乳房Ｘ光攝影檢查，之後再定期追蹤檢查。
乳癌病人腋下局部淋巴結是否轉移關係著疾病的分期、預後、與後續治療的選擇。在二十世紀的大部分時間，乳癌的擴散被認為是有順序地從原腫瘤處，沿著淋巴管至局部的淋巴結，再轉移至遠處的器官。故當時乳癌手術治療強調的是廓清式的乳房切除及周遭組織與淋巴的清除。隨著1991年乳房的淋巴走向定位的概念被提出後，廓清式清除腋下淋巴結的分期方式已逐漸被前哨淋巴結定位清除方式所取代。  對於早期乳癌，臨床上無腋下淋巴轉移證據的病人，現今病理檢測此類患者淋巴轉移的趨勢，也是朝著微創手術的概念進行腋下前哨淋巴勘測及清除。於是衍生了二次性腋下淋巴結廓清術的手術概念，當前哨淋巴結病理檢查呈現陽性時，再進行另一次的腋下淋巴結廓清手術，以減少一開始即對腋下淋巴全面廓清手術所產生的併發症。 確認乳癌患者手術前腋下局部淋巴結是否轉移是目前研究的重點。目前，臨床醫師主要是透過超音波、核磁共振照影及全身正子照影等檢查用來評估腋下淋巴結是否有癌細胞轉移，但這些檢查方法並非能百分之百精確評估，亦不能取代正式病理檢查結果。 前哨淋巴結的概念主要來自乳癌腫瘤細胞經由獨特腋下淋巴引流系統輸出並轉移癌細胞至遠處器官前，會先停留在這個特殊的淋巴轉移系統的第一站淋巴結(前哨淋巴結)，再移轉至遠處器官。故前哨淋巴結有此區域淋巴系統的守門員之稱。 故有專家學者提出乳癌手術時，術中利用isosulfan blue dye注射用來定位前哨淋巴結進行局部清除及確認前哨淋巴結是否有癌細胞轉移，得以決定是否做進一步的腋下淋巴結廓清手術。這個前哨淋巴結清除的方式目前已被認為是可行、安全、鮮少有併發症的。在一個良好技術及經驗豐富的醫師操作前哨淋巴結清除下，可得到幾近90~100%腋下淋巴結是否有轉移狀態的預測準確度。 實際上，乳癌轉移的淋巴引流系統主要有兩個，一個是腋下淋巴引流系統，約占76%~95%的病人，另一個則是經由同側內乳淋巴引流系統轉移，僅占1.3%~9.9%，其餘的淋巴系統轉移僅占少數。雖然同側內乳淋巴引流系統乳癌細胞轉移病人占少數，但如果癌細胞轉移至內乳淋巴結，相對於腋下淋巴結癌轉移的病人預後較差，故內乳淋巴結癌轉移狀態也是一個很好的乳癌病人預後指標。術前同位素的淋巴系統照影約可偵測到64%~99%病人淋巴結的位置，然而臨床上卻不是那麼實用，因為它無法在手術中即時顯影及定位。約有22%的病人可以照出內乳淋巴系統的淋巴引流位置，但其中也只有24%病人有內乳淋巴結的癌細胞轉移。故例行性的內乳淋巴結切片手術不是臨床上標準的作法，但如果乳癌腫瘤在內側又是高危險群的病人，內乳淋巴結切片就有其必要性，但前哨淋巴結陽性率在非腋下淋巴結的位置，僅占1.2%，故前哨淋巴結的偵測大都應用在腋下淋巴結是否需進一步地進行廣泛性清除的依據。 依據乳房的解剖構造，又可分深層及表淺層的淋巴引流系統。表淺的淋巴液引流到第一階層的淋巴結位於胸小肌的外側緣，大多的病人此區域都僅有一個前哨淋巴結；除上述表淺引流系統外，還有深層乳房組織及乳暈的引流系統皆有第一階層引流的淋巴結，故總括來說，乳房的前哨淋巴結，不應只有一個，端看術中染劑或同位素打入乳房組織的深淺範圍而定，術中找到越多的前哨淋巴結，越能評估所有的淋巴引流系統狀態，越能用來作為是否進行腋下淋巴廣泛性清除的參考。 全部前哨淋巴結的清除，如果皆呈現陰性反應，是否就代表腋下淋巴結全部都沒有癌細胞的轉移呢?於是就有專家進行這方面的研究，結果顯示前哨淋巴結的偵測率86~97%，準確率96~98%及假陰性率為4~16.7%。所以是否進行腋下淋巴廣泛性清除，除了以前哨淋巴結清除的結果作依據外，也要參考臨床影像的發現及腫瘤表現的惡性度，再做最後的決定才是最恰當的做法。 至於為何無法達到100%前哨淋巴結的偵測率及準確度呢?主要影響的因素有下列幾點:手術技巧、手術者的經驗、病理醫師的經驗及判讀能力、病人淋巴引流的生理成分及引流系統的狀態，及腫瘤本身的特徵等。 手術技巧影響的部分又分為是用染劑或同位素定位方式，注射染劑或同位素後手術的時間，注射的位置(腫瘤附近，皮下或皮內，乳暈下)，皆會影響前哨淋巴結的清除。 手術者的經驗也會影響前哨淋巴結清除的結果，一般做到20例前哨淋巴結清除案例後，偵測率可達到85%，偽陰性也可以小於5%。所以施行前哨淋巴結清除是需要經過訓練及經驗累積的。 併發症 併發症可分為藍色染劑的併發症及手術的併發症。 染劑併發症
有零星的個案文獻報告，染劑會引發過敏性蕁麻疹，過敏性水腫，嚴重甚至有過敏性休克，發生率約0.1~0.4%。大多都是輕微的過敏反應症狀，約24至48小時內可被藥物控制緩解。如產生過敏性休克，則需積極的輸液、施打腎上腺素，抗組織胺針劑及類固醇。 手術併發症 相較於腋下淋巴結廓清術，前哨淋巴結清除手術有較少的淋巴周遭組織破壞，故有較少的手術併發症，如腋下疼痛、肩關節活動限制、神經損傷後遺症及患側上肢淋巴水腫，也可減少置放引流管的比例，可增加手術患者的術後生活品質。 禁忌症 操作放射性同位素定位前哨淋巴結的方式，目前文獻報導雖對孕婦的胎兒沒有明顯的放射線物質殘留，但美國臨床腫瘤醫學會(ASCO)準則仍不建議操作在懷孕中的乳癌患者，而藍色染劑式的操作方式也沒有足夠的文獻資料可證實對胎兒是安全無虞的，所以此種手術不建議操作在孕婦上。 結論 腋下淋巴結評估對乳癌的分期、預後、甚至存活率都有相當大的影響，也提供了術後化療與否很大的參考價值。以往腋下淋巴結廣泛性清除合併腋下局部放射線治療提供局部晚期病人很好的局部控制治療，但是可能潛在的慢性患側肢體淋巴水腫併發症仍是病人在意的重點。隨著腋下前哨淋巴結定位手術的發展，大大地減少上述的併發症及提供腋下淋巴結陰性的病人足夠的治療評估，也能達到腋下淋巴轉移與否的分期評估。 |
前哨淋巴結切除後遺症
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