什麼是門診手術？門診手術是什麼？簡單來說，就是不用住院的手術。隨著醫療科技進步，並非所有手術都需要住院，像是白內障、痔瘡手術，不需住院，動完刀之後，當天就可以回家休息調養。 Show
門診手術都會理賠嗎？門診手術一定會理賠嗎？不少人買了醫療險以後，以為所有的手術治療，都會獲得理賠。事實上並非如此，因為牽涉到健保、保單條款的條文細節，經過審理認定後，合乎理賠條件的門診手術，才會獲得理賠，因此門診手術理賠常會引起糾紛。 常見門診手術項目門診手術在門診進行，手術時間短、傷口小，術後待情況穩定醫生就會讓你回家休息。基本上門診手術的費用不高，除非有使用到自費藥物或耗材，常見的門診手術項目包含以下：
常見3門診手術理賠糾紛，該如何避免？門診手術愈來愈常見，但不是所有的手術都會賠，以下就提供常見的3個門診手術理賠糾紛，以及避免的方法： 常見理賠糾紛1：投保人對保險內容、條文和保額一知半解以張先生為例，3年前投保一張「住院醫療險」，看保單合約時，自認看得懂內容、條款。保單上清楚載明是「住院醫療險」，同時標明門診手術也會依照保單檢附之「手術項目表」進行理賠，包含協議理賠部分。 前半年，他動了牙齒門診手術，申請後保險公司拒絕理賠，讓張先生很生氣，「明明是手術，為什麼不賠？」等到仔細查看條文，才發現保單列有排除牙齒手術條款。 此外門診手術、門診雜費的理賠，也有保額上限或是等待期的載明。例如保單條款載明「門診手術雜費限額15萬元、門診手術費限額20萬元、疾病等待期30天」，代表超過雜費15萬元、手術費20萬元的費用都不會理賠，在限額以內的費用才會提供理賠。至於疾病等待期30天，是指被保險人自保單生效日」起持續有效三十日以後所發生之疾病，保險公司才會進行理賠。但有些投保人常在沒有看懂條款內容之下，誤認為權益受損而發生理賠糾紛。 投保人該如何避免？
常見理賠糾紛2：投保人與保險公司對「門診手術」認定不同在投保人認知中，只要有符合切除、麻醉、縫合等手術治療，就是門診手術，保險公司一定會理賠。尤其拜醫療技術進步所賜，許多原本需要住院才能做的手術，已經變成門診手術，不用住院的門診手術也能獲得理賠。 但是保險公司對於門診手術的認定，是依據「全民健保險醫療費用支付標準」條文中的第二部西醫、第二章特定診療、第六節治療處置（簡稱2-2-6），以及第七節手術（簡稱2-2-7）之規定進行定義。也就是說，符合2-2-6定義的手術是「治療處置」，並非手術，例如：大腸鏡息肉切除術，一般人會認為是一種手術，事實上卻是2-2-6 的處置項目，並不符合理賠條件。所做的手術必須符合健保2-2-7的手術列舉範圍，才會理賠。 投保人該如何避免？
常見理賠糾紛3：條款對醫院有定義上限制有些投保人不想到較遠的醫院做門診手術，會選擇離家近的診所進行手術。但等到做了門診手術，申請理賠發生退件時，才知道保單條款對於醫院有規範。 若保單條款已清楚將醫院定義為「領有開業執照並具備住院診療設備之公、私立醫院」，還是到醫院進行手術較為妥當，避免發生投保人及保險公司對於「診所」、「醫院」的認定不同，容易產生定義上的理賠糾紛。 投保人該如何避免？前往手術前，需詳閱保單對於醫院的定義，也可以諮詢保險公司或保險經紀人到診所施行門診手術是否可以獲得理賠，確認無誤後再執行較為妥當。 立即查看「手術險」商品 >>> 哪些手術可以申請保險理賠？急診常見的「傷口縫合」算嗎？ Photo Credit: Shutterstock / 達志影像
我們想讓你知道的是在保險裡，看急診跟看門診是同一個概念，因此如果在急診做完手術就回家，就等同於門診手術。而現在最流行的實支實付醫療險，是會給付門診手術的。也就是這次看急診的費用，可以申請理賠喔。 文：林逸婷醫師（台中醫院急診科） 前幾天來了一個要求改診斷書的病人。他當時大腿被釘槍的釘子噴入，診斷是：「大腿穿刺傷」，醫囑寫：「經鐵釘拔除」，但是他要求改成「異物取出」。好奇查了一下，發現一些有趣的事情，所以又幫大家整理了一篇文章。市面上好像還沒有人用這角度寫過，有誤請更正。 為什麼要改這個東西？因為關乎到手術的認定。 目前的醫療險／手術險，手術認定大概可分成三類：
所以這一塊爭議頗大，偶爾都會聽聞保戶跟保險公司為了手術認定與否，鬧上評議中心。 2. 被認定為「手術」的好處是什麼？重點來了，某個處置被認定為手術，有什麼好處呢？在保險裡，看急診跟看門診是同一個概念，因此如果在急診做完手術就回家，就等同於門診手術。而現在最流行的實支實付醫療險，是會給付門診手術的。也就是這次看急診的費用，可以申請理賠喔。 因此大腿被釘槍噴入，去急診動了一個「異物取出術」，這樣能申請的險種可多了，包括意外險、手術險（看條文，一般是按照細項訂定一個給付的倍數），還有實支實付醫療險。 健保227裡有這一條：「肌肉或深部組織腫瘤切除術及異物取出術」。因此我們可以推定，病人可能有兩種情況：他有實支實付醫療險，但是他的險種是「限定227門診手術」的。或者，他有手術險，後面的附表是按227所條列，可以依手術來申請一定倍數的理賠。 3. 急診會做哪些手術？首先我們來看在健保227裡面，有哪些是會在急診實行的手術。若列在227裡面，基本上是絕無爭議的「手術」。
那急診常見的「傷口縫合」算手術嗎？急診很常縫傷口，但是一般的傷口縫合，是被歸在226處置章節，不屬於227手術。 如果你的保險是第三類的寬鬆型，只要切開麻醉縫合就算，那通常可以被認定為手術。但是，如果你的保險是屬於第一及第二類的嚴格型，就必須查查看創傷縫合處置有沒有列在附表裡面囉。 還有，診斷書及病歷一定要記載傷口的長度。因為很多手術險都是看縫合的長度，來判定給付倍數的。例如＜5公分：0.1倍；5到10公分：0.5倍；＞10公分：1倍。 病患最愛問縫幾針，但縫幾針在保險上是沒有意義的。這基本上都是視情況調整，因人而異。假設我比較細心縫5針，另一個醫師怕感染縫3針，最後給付還是都一樣。 以上幫大家整理了急診會用到的門診手術，若有做過這些處置，別忘了可以申請保險。 延伸閱讀
本文經林逸婷醫師授權轉載，原文刊載於此 責任編輯：朱家儀 Tags： 【馬力歐陪你喝一杯】結合科技的健保改革「SDK健康服務」：李伯璋署長親自說給你聽Photo Credit:TNL Brand Studio
我們想讓你知道的是李伯璋被譽為「對醫界最友善的健保署長」，在任期內推動多項健保改革，讓健保資源被更妥善地運用；目前正在推進的SDK健康服務又有哪些創新服務呢？聽完節目你就知道。 （02:58）署長原本是專業的外科醫生，做器官移植已有四十幾年的經驗。談到轉任管理職的原因，一方面除了來自長官們的推薦，最主要還是因為一個單純的理念：「想改變台灣的醫療環境，讓台灣民眾與醫療人員都能得到最好的健康照顧。」 李伯璋署長也提到，過去身為外科醫師的經驗，讓他能用公衛的角度看醫療生態體系，與同仁一起努力。健保署近期推出了書籍《走向雲端 病醫雙贏 健保改革日記3.0》，內容就是由同仁們根據管理思維合力撰寫完成，也是希望透過這個方式，讓人感受到每個政策都具備同理心，讓管理能回歸到互相的尊重與信任。 （07:19）「醫療人員其實是非常有理念的，他們需要長時間耐心照顧病人，是很不容易的一份工作。」署長在當醫生時知道醫療人員的辛苦，所以轉換管理職身份後，時常鼓勵同仁政策的同理心，務必尊重每個職位的不同思維與專業、制定合理化的規定，因為健保署是一個平台，讓大家好做事的平台。
把錢花在刀口上：讓需要的人獲得照顧（14:30）馬力歐接著代聽眾發問，如果遇到資源分配與理想有差距時，署長會怎麼處理這樣的衝突呢？署長回答，健保是有總額的，也就是國家一年安排多少預算照顧健保體系，署長表示「我無法決定開源，但我可以節流，把錢花在刀口上」。 身為署長，即是要考量如何將健保資源做最好的利用，才會有「使用者付費：部分負擔調整」的政策。我們能把不必要的藥品與檢查省下來，再將多出來的資源重新分配，提供給更多有需要的病人。 科技與健保的結合：分級醫療、健保快易通APP（20:00）隨著技術發達，科技的運用變得越來越重要。要怎麼樣結合科技讓健保變得更好，在這六年的發展過程裡變得尤為重要。過去大家都會「直接衝」，不論大病小病，都直接奔向大醫院。為了讓基礎醫療體系也能發揮效用，首要解決「資訊流通」的問題，並推動「分級醫療」制度。署長表示，「診所的醫師專業能力都沒有問題，唯一只差在診所沒有大醫院的設備。」 為了讓病人檢查的各項資訊在基層診所也能看得到，由健保署推動資訊同步化的網路建置，讓診所醫師也能查到病人所有的檢查結果，不只病人安心，更為分級醫療打下基礎。這個措施也在疫情期間發揮極大作用，當醫師能看到病人的病史與旅遊史，就能做更準確的判斷。 （24:10）疫情帶來的變化也加速了健保快易通APP的使用，下載數從最一開始的23萬突破至1000萬人。署長直言，與五大電信公司合作後，讓手機認證更加快速方便。健保快易通不僅能查閱過去三年就醫的資料，下載健康存摺的功能也能幫助了解家中長輩的病症、照顧健康。 SDK健康服務的概念：讓健康存摺的資料運用最大化（26:59）健康存摺是醫療院所上傳給健保署，健保署再將資料回歸於民眾。署長表示，「台灣有許多關於醫療的新興科技，當生技公司取得民眾的同意獲取資料，便能進一步提供相關服務給民眾。」 藉由健康存摺SDK，產業端能夠運用資料開發更多健康照護服務，回饋到讓民眾有感的生活及健康改善，並強化慢性病危險因子的控制與管理，達到健康促進、預防疾病，減少醫療資源使用，維護健保永續經營。 在推動SDK健康服務連結時，最重要的即是個資的保護。在資料授權過程中，即使透過SDK介接第三方APP服務，民眾對於自身健康資料，依然保有高度的自主權。 （37:51）曾被譽為「對醫界最友好的署長」，在節目的最後李伯璋署長也直言：「現在是關鍵時刻，核心的理念就是要做好分級醫療。」署長相信，重點不是把壓力都放在醫院與醫療人員身上，落實分級醫療與使用者付費的部分負擔，是當前最重要的政策。在尊重醫療專業的前提下，減少不必要的醫療浪費，並將醫療資源妥善分配，才是全民之福。 了解更多SDK健康服務連結 Tags： |
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