Microalbumin 正常 值

【蛋白尿的機轉】

1.腎絲球的過濾增加-主要是因為腎絲球的通透性(permablity)改變的原因。
2.腎小管的重吸收減少-在腎小管疾病與腎藏間質性疾病時,重吸收會造成障礙,而造成蛋白質的流失。
3.過量性尿蛋白(overflow)-當體內的小蛋白分子濃度增加,腎小管來不及重吸收這些濾過的小蛋白分子時 ,就會造成過量性蛋白尿。例如:多發性骨髓瘤( multiple myeloma)而造成免疫球蛋白輕鏈的(Bence-Jones protein)大量分泌 , 或橫紋肌溶解症發生時的myoglobulinuria 或血管內大溶血時的hemaglobulinuria。
4.分泌增加-在亨利試管上升支及遠端腎小管會分泌Tamm-Horsfall protein。在一些腎臟間質性疾病,逆流性腎病變以及阻塞性尿道炎時,Tamm-Horsfall protein 會溢出而造成流失。

【蛋白尿的檢驗方法】

半定量法
Urine dipstick testing
只可偵測尿中的白蛋白,但不能偵測其它小分子量的輕鏈球蛋白。當尿中的白蛋白未超過300-500mg/day時, urine dipstick testing 並不會呈現陽性反應。當urine dipstick testing呈現陽性反應時,表示尿中已經出現巨量白蛋白尿(白蛋白每天排出量大於300毫克)。在微量白蛋白尿(白蛋白每天排出量介於30-300毫克), urine dipstick testing無法呈現陽性反應。所以用urine dipstick testing來檢驗糖尿病腎病變所造成的蛋白尿並不恰當,因為早期糖尿病腎病變可能只出現微量白蛋白尿。
urine dipstick testing的價數可用來預估蛋白尿的量。
1+約等於30 mg/dL
2+約等於100 mg/dL
3+約等於300 mg/dL
4+約等於1000 mg/dL

定量法
a.24小時的尿液收集-偵測微量蛋白尿的黃金標準, 但是費時且常常有收集檢體時的誤差,故不適合用來做篩檢的工具。
b.尿液白蛋白量的測定又稱為微量白蛋白尿測定(Microalbumin test)-常用於糖尿病及高血壓患者身上,用來監控早期腎病變之發生與進展。由其當這些患者的尿液常規檢查,尿液試紙檢驗尿蛋白呈現陰性反應時,更需加做此項目,來確認尿中是否存在微量白蛋白,好早期治療診斷。
微量白蛋白尿測定(Microalbumin test)-是以化學免疫分析法, 來定量尿中的白蛋白濃度。特異性高,不受白蛋白之外的蛋白質影響。再加上靈敏度也很高,即使尿中只有微量白蛋白也可偵測到。所以廣受醫界歡迎,是早期腎病變的黃金指標。
但單次隨機尿液檢體,容易受飲水量影響 ， 導致尿液中成份被稀釋或濃縮 ,因此以單次尿液檢驗白蛋白濃度 ,去對照正常參考值並不客觀。
人體的Creatinine屬於肌肉代謝的產物,通常會以平穩的速率釋放到血液當中(例外:大量使用肌肉者,如運動員或有肌肉疾病者),而血中的 Creatinine也以穩定的速率廓清到尿液中。但飲水量多寡也會造成尿中Creatinine濃度被稀釋或濃縮,所以最好辦法是將尿液白蛋白濃度除以尿液Creatinine濃度換算成比值,以抵消飲水量多寡造成的稀釋與濃縮效應。如此在不同時間採取尿液所偵測的比值可客觀比較差異,並客觀偵測尿中白蛋白質的濃度。

【ACR值】: 尿液白蛋白濃度(mg/dl)除以尿液Creatinine濃度(mg/dl)換算成比值稱之【ACR值】

ACR值:Albumin/Creatinine Ratio
ACR值<0.03正常
ACR值0.03~0.27微量蛋白尿,改善血壓與血糖仍有可能改善
ACR值>0.27通常已演變無法回復的腎病變

【微量白蛋白尿對心血管疾病的影響】

HOPE,NHANESIII,PREVEND及EPIC的研究指出, 微量白蛋白尿在糖尿病盛行率約20~30％,高血壓患者約11~17％,而沒有糖尿病與高血壓患者約3~8％。微量白蛋白尿對心血管疾病的致病機轉並不是很明確。但有一個「Steno假說」-微量蛋白質尿可適時反應出全身性心血管內皮組織功能障礙。這些研究都支持利用angiotensin-converting enzyme inhibitors與angiotensin-II receptor blocker來改善蛋白尿與心血管併發症。所以微量蛋白尿對非糖尿病患與非高血壓病患的心血管影響也不容忽視。

【評估病人有蛋白尿的程序】

如果病人Urine routine 與Urine dipstick test 顯示有蛋白尿, 首先要排除暫時性蛋白尿與姿勢性蛋白尿與其它物質干擾所造成的偽陽性。接著再請患者採集1~2次尿液檢體，若複檢結果尿蛋白至少有1+,就進一步測定protein/creatinine ratio。
若ratio大於0.2但小於3.5,且病人是年輕患者,則要先判定是否為姿勢性蛋白尿,檢驗方法是測量病患「平躺8小時的尿蛋白量」。請受檢者晚上11點上床平躺,上床之前先排空尿液,至隔天上午7點再收集尿液。若平躺8小時尿蛋白量小於50mg,可診斷為姿勢性蛋白尿；若平躺8小時尿蛋白量大於50mg,則傾向於腎臟疾病或其它疾病引起的蛋白尿。若protein/creatinine ratio>3.5 ,則強烈意味著腎原性蛋白尿。

【結論】

尿蛋白檢查仍先以Urine routine 中尿蛋白試紙法為主要初步篩檢。若病患初步urine routine 中尿蛋白試紙法為陰性,但病患為潛在的腎病變高危險群,如糖尿病患者或高血壓患者與心血管疾病患者,此時應進一步檢查微量白蛋白尿定量檢查( microalbumin test),並計算 ACR值。以評估是否有早期腎病變。若urine protein 為陽性,應請受檢者在不同天另取2次尿液受檢,若依然為陽性,先排除是否為姿勢性蛋白尿,並測定   Urine  protein/Creatinine Ratio, 將此ratio做為日後診斷與追蹤的依據。

【參考文獻】

1.「蛋白尿與微量白蛋白尿」黃清意等,基層醫學第21卷,第6期。
2.尚捷醫學檢驗專業網站
3. 微量白蛋白尿在心血管疾病的新角色-高血壓併發症的預防-
陳威志等,基層醫學第21卷,第5期。

 四、 糖尿病腎病變   
  一般而言，糖尿病腎病變可分為五階段：
 第一階段：腎小球機能亢進及肥大。
 第二階段：早期腎小管損害，白蛋白排除率大多正常，無其它臨床症狀。
 第三階段：初期腎病，微量蛋白出現於尿中。
 第四階段：臨床糖尿性腎病(clinical diabetic nephropathy)。
 第五階段：末期腎病變。
由正常→微量白蛋白尿→腎病變。根據文獻報導，若能在第三階段以前偵測出微量白蛋白尿，給予及時治療，則腎病變是可以復原的。
胰島素依賴性糖尿病病人早期之微量白蛋白若大於20ug/min，其後併發腎衰竭的機率為早期無尿中微量白蛋白異常者之24倍強，因此尿中微量白蛋白之定量可以做為糖尿性腎病的指標。
檢查早期糖尿病腎病變的最好方法是檢驗尿液白蛋白，這和使用一般試紙測驗的範圍不同，微量白蛋白尿的範圍是每天排出量在30至300毫克之間，一般試紙測驗須超過每天300毫克白蛋白尿時才會呈現陽性反應。初步篩檢蛋白尿正常者，應進一步檢查是否有微量白蛋白尿，如半年內三次檢查中若有二次超過每天30毫克，則診斷為糖尿病微量白蛋白期。  
中微量白蛋白(Micro albumin)可評估早期的腎絲球病變，特別在糖尿病及高血壓患者，計算尿中ACR值(Albumin / Creatinine Ratio)較客觀，在0.03~0.27之間稱為「微白蛋白尿期」，尚有復原希望，若大於0.27表示已發展成不可逆的腎病變。( 隨機尿易受喝水影響，造成濃縮或稀釋導致誤判， ACR可抵消喝水影響，喝水不足或比重高的人， Micro albumin測出偏高) 。
如果能積極降低糖尿病腎病變的罹患率，不但可以有效改善病人的生活品質，避免長期透析治療之不便與痛苦，也可為國家節省許多醫療資源。然而，大多數糖尿病患在罹患糖尿病腎病變初期，並未出現明顯的症狀，必須藉由尿液或血液檢查來發現。

五、糖尿病腎病變的篩檢
1.血清肌酸酐檢查（serum creatinine examination）：透過血清肌酸
 酐檢查數值可推估腎絲球廓清率(estimated glomerular filtration
 rate, eGFR)，瞭解糖尿病人的腎臟功能情形。
2.尿液微量白蛋白檢查(Microalbumin examination)：
腎病變最早的臨床證據就是尿液中有一些不正常但是量很少的白蛋白（albumin），本項檢查是目前臨床上用來篩檢糖尿病腎病變最早期的指標，        藉由良好的血糖控制可以減少微白蛋白尿的發生。
3.尿液生化檢查(Urine biochemistry examination)：如果糖尿病人呈現蛋白尿可能是腎臟或其他器官發生問題的警訊，必須進一步檢查。
血清肌酸酐檢查支付代碼為09015C、尿液微量白蛋白檢查支付代碼為12111C、尿液生化檢查支付代碼為06013C，以上3項檢查民眾不論在醫院或診所接受檢查健保局都有給付，診所如果限於設備也可以以轉檢方式進行檢查。09016c urine肌酸酐檢查和12111c尿液微量白蛋白檢查連帶L0738MA/Cr
六、糖尿病腎病變的預防
藉由準確的實驗檢查早期發現腎臟病，儘早施行腎臟病的保護性治療並積調整生活中的危險因素，可減緩腎臟功能的持續惡化。健保局呼籲糖尿病人應定期接受血清肌酸酐、尿液微量白蛋白、及尿蛋白的檢查，以及早發現問題。此外，每半年至一年定期檢驗與評估所看診糖尿病人的腎功能，更是診治醫師的重要責任。如果想要遠離洗腎，除飲食控制、規律的運動量加上藥物來嚴格控制血糖 和血壓外，定期檢驗微量白蛋白尿(Microalbumin)是必需的，在微量白蛋白尿期之前積極治療，受損的腎功能可以回復，一旦進入蛋白尿期，受損的腎 功能即無法回復。換句話說，要減少糖尿病腎病變的發生，需要全方位的控制，才能有效減少或延緩糖尿病腎病變患者洗腎的威脅。
七、腎病變治療
1.血糖控制:積極之血糖控制，希望將糖化血色素控制在7％以內，可以減少microalbuminuria之發生率以及遏止microalbuminuria轉化成overt proteinuria。
2.血壓控制:高血壓與糖尿病腎病變二者間互有因果關係。一方面高血壓會導致腎病變，而當腎功能變壞時，會反過頭更提升血壓，形成惡性循環。良好的血壓控制，多數研究皆認為最好收縮壓在130mmHg之內而舒張壓在85mmHg之內，如每天尿蛋白大於一公克以上更要控制在125/75mmHg之內。
3.飲食控制:藉由低蛋白飲食，降低腎臟的高過濾情形，進而降低腎絲球內壓以延緩糖尿病腎絲球病變之進行。糖尿病腎病變者宜每天每公斤蛋白質攝取量介於0.6-0.8g（正常人每天每公斤的攝取蛋白量約1.2-2.0公克），以減緩腎臟病變。
4. 藥物控制:血管張力素轉換酉每抑制劑(ACEI)或其受器阻斷劑(ARB)已被證實能有效預防蛋白尿的產生及減緩第四期腎病變轉成第五期。在血管張力素轉換酉每抑制劑中，除了有降低血壓之功能，亦可同時降低腎絲球內之壓力，而減少蛋白尿的產生，對於沒有高血壓的微蛋白尿腎病變者也有幫助。

八、結論
美國糖尿病學會(ADA)建議成人糖尿病患者每年應接受尿液常規(routine urinalysis)的檢查，如尿蛋白為陰性，則建議進行Micro albumin (微白蛋白)的檢驗。ADA也建議小孩於青春期開始時或羅患糖尿病五年之後，應每年接受篩檢。
至於診斷出Microalbuminuria(微白蛋白尿)及開始使用angiotensin-converting enzyme(ACE) inhibitor或angiotensin receptor blocker(ARB)治療及控制血壓之後，專家學者仍建議繼續監測微白蛋白尿，以評估對於治療的反應及疾病的進展。
台灣地區糖尿病腎病變病患人數逐年增加，已成為末期腎臟疾病最主要病因，根據美國腎臟病資料登錄系統 (USRDS) 年報，台灣在 2004年末期腎臟疾病患者發生率為世界第一，其中近四成是糖尿病腎病變患者。末期腎臟疾病患者需接受長期透析治療，於95年之照顧醫療費用高達275億。(資料來源:中央健康保險局) 。如果能積極降低糖尿病腎病變的罹患率，不但可以有效改善病人的生活品質，避免長期透析治療之不便與痛苦，也可為國家節省許多醫療資源。然而，大多數糖尿病患在罹患糖尿病腎病變初期，並未出現明顯的症狀，必須藉由尿液或血液檢查來發現。

九、參考資料
1. 中央健康保險局
  2. 臨床生化學 何敏夫編著 合記圖書出版社發行
  3. 微量總蛋白質(M-TP)標準檢查指導書(SC.LAB.SIP-04030)